第111回 看護師国家試験 午後 問24 解説
📝 問題
褥瘡の深達度分類で水疱形成のステージはどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ 水疱形成のステージはⅡである。
褥瘡の深達度分類（NPIAP〈旧NPUAP〉/EPUAP等）では、ステージⅠが消退しない発赤（皮膚損傷なし）、ステージⅡが真皮までの部分欠損で水疱・びらん・浅い潰瘍を呈する段階、ステージⅢが皮下組織に至る全層欠損、ステージⅣが筋・腱・骨に及ぶ全層欠損である。 「水疱形成」はステージⅡに該当する。
段階は深さの順に並んでいる。Ⅰ＝発赤のみ（表皮）、Ⅱ＝水疱・びらん（真皮まで）、Ⅲ＝皮下組織まで、Ⅳ＝筋・骨まで。 深くなるほど番号が大きくなる、と対応させる。 国試では各ステージの特徴（Ⅰ＝発赤、Ⅱ＝水疱、Ⅳ＝骨露出）と、発赤が消退するかどうかによるⅠ度の判定が頻出である。
水疱は真皮レベルの損傷を示すサインであり、破らずに保護することが原則である。 ステージ分類は治療・ケア選択の基礎となるため、深達度を正確に評価する。
びらんとは
皮膚や粘膜の表面が浅くはがれた状態。真皮より深くは達していない。
全層欠損とは
表皮から真皮までが完全に失われ、その下の皮下組織などが露出した状態。真皮の途中までにとどまるものは部分欠損という。
- 1
Ⅰ不正解
ステージⅠは消退しない発赤で、皮膚の欠損や水疱はない。
- 2
Ⅱ正解
水疱・びらんなど真皮までの部分欠損はステージⅡである。
- 3
Ⅲ不正解
ステージⅢは皮下組織に至る全層皮膚欠損。
- 4
Ⅳ不正解
ステージⅣは筋・腱・骨に及ぶ最も深い全層欠損。
📚 ここも一緒におさえておこう
褥瘡は圧迫とずれによって生じる。 予防の基本は体圧分散（体位変換・体圧分散マットレス）・スキンケア（湿潤とずれの回避）・栄養管理の3本柱である。
- リスク評価はブレーデンスケール（知覚の認知・湿潤・活動性・可動性・栄養状態・摩擦とずれの6項目、17点以下で危険）。
- 経過評価は日本褥瘡学会のDESIGN-R®2020（深さ・滲出液・大きさ・炎症/感染・肉芽組織・壊死組織・ポケット）。
- 好発部位は仰臥位で仙骨部、側臥位で大転子部、座位で坐骨結節部、腹臥位で腸骨稜・膝。
- 体位変換は原則2時間ごと、体圧分散マットレス使用時は4時間を超えない範囲で間隔を延ばしてよい。
| ステージ | 所見 |
|---|---|
| Ⅰ | 消退しない発赤。皮膚の欠損はない |
| Ⅱ | 真皮までの部分欠損。水疱・びらん・浅い潰瘍 |
| Ⅲ | 皮下脂肪組織に達する全層皮膚欠損。ポケットを伴うことがある |
| Ⅳ | 筋・腱・骨に達する全層組織欠損 |
| 判定不能 | 壊死組織で創底が覆われ深さが判定できない |
| 深部組織損傷（DTI）疑い | 紫色または栗色の限局した皮膚変色、血疱 |
参考: NPUAP/EPUAP 褥瘡分類
出典：「第111回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について