第111回 看護師国家試験 午前 問98 解説
📝 問題
A さん（70 歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症と心不全と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42 歳）と娘（37 歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前から A さんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。身体所見：意識は清明。身長 159 cm、体重 61.3 kg。体温 37.1 ℃、呼吸数 21/分、脈拍 95/分、不整、血圧 164/96 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〔SpO2〕92 %（room air）。両下肢に軽度の浮腫を認めた。 診察の結果、A さんは心不全の悪化を認めたため入院することになり、個室を希望した。入院後、酸素マスクによる酸素療法や利尿薬による薬物療法、塩分制限などの食事療法が開始された。入院3日、夜勤の看護師から日勤の看護師への朝の申し送りで、昨晩の A さんは夜間全く眠っていないこと、「ここはどこですか」と繰り返し尋ねてきたこと、娘が学校から帰ってくるのを待っていると言って病室の入り口を気にしていたことが報告された。日勤の看護師は、A さんの睡眠状況を改善する必要があると考え、A さんへの対応について検討した。 看護師の A さんへの対応で適切なのはどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ 夜間せん妄には昼間の覚醒を促し昼夜リズムを整えることが適切である
Aさんは「ここはどこですか」と繰り返し、すでに成人した娘の帰宅を待つと話している。入院による環境の変化に、高齢と夜間の不眠が重なって起きたせん妄が疑われる。 対応の柱は昼夜のリズムを立て直すこと。日中は起きて活動と光の刺激を受け、夜にまとめて眠れるようにする。
終日明るくすると昼夜のめりはりが失われる。睡眠導入薬はせん妄を悪化させることがあるため、非薬物的な対応を先に選ぶ。夜間に眠るよう説得するのは、本人の不安と混乱を強める。
せん妄とは
体の不調や環境の変化をきっかけに急に起こる意識の障害。注意が向かなくなり、時間や場所が分からなくなる。
- 1
終日、病室を明るくする。不正解
終日明るくすると昼夜のリズムが失われ、せん妄・睡眠障害を悪化させる。
- 2
日中眠っていたら覚醒を促す。正解
日中の覚醒を促し活動と光刺激を与えることで昼夜リズムを整えるのが適切。
- 3
睡眠導入薬の使用を医師に相談する。不正解
睡眠導入薬はせん妄を起こしたり悪化させたりするため、まず非薬物的な対応を優先する。
- 4
夜間覚醒している場合は、夜は眠るよう説得する。不正解
夜間の説得は不安・興奮を強めやすく、混乱を助長する。
📚 混同しやすいので注意
せん妄と認知症は、どちらの説明かを入れ替えて問われる。始まり方・経過・意識・戻るかどうかの4点で見分けよう。
- 3因子で考える＝準備因子（高齢・認知症・脳血管障害）、直接因子（脱水・感染・低酸素・電解質異常・薬剤）、誘発因子（入院による環境変化・不眠・疼痛・身体拘束）。
- 原因になりやすい薬剤＝ベンゾジアゼピン系睡眠薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬。
- 非薬物的介入＝時計やカレンダーを置く、眼鏡・補聴器を使う、日中の離床、夜間は静かで適度に暗い環境、点滴やドレーンを早めに抜く。
- 低活動型せん妄はおとなしいため見落とされやすく、うつと誤られることがある。
| 項目 | せん妄 | 認知症 |
|---|---|---|
| 発症 | 急激（数時間〜数日） | 緩徐（数か月〜数年） |
| 経過 | 動揺性・夜間に悪化 | 慢性・進行性 |
| 意識 | 混濁（注意障害） | 基本的に清明 |
| 可逆性 | 原因の除去で改善しうる | 基本的に不可逆 |
出典：「第111回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について