第115回 看護師国家試験 午後 問114 解説
📝 問題
次の文を読み112〜114の問いに答えよ。 Aさん（26歳、女性）は高校生のころからリストカットを繰り返し、ボーダーラインパーソナリティ症〈境界性パーソナリティ障害〉の診断を受けている。最近仕事が忙しくなったパートナーに「今すぐ返事が欲しい。私を見捨てるのか」とメールを送り続け、帰宅したパートナーが、手首から血を流しているAさんを見つけた。パートナーに付き添われて総合病院の救急外来を受診したAさんは、意識清明で神経損傷はなく、手首の処置をした看護師に「消えてしまいたい。生きている意味がない」と話した。 入院後1週、Aさんは気分の変動があり、夕方になるとイライラして、ホールでテレビを見ている他の入院患者に大声で攻撃的な発言を繰り返した。看護師が声をかけると「テレビの大きな音が父の声に聞こえた。子どものころ、父が毎晩お酒を飲んで暴れたので怖かった」と話した。 Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
✅ 正解
4
💡 解説
✅ 大声ではなく気持ちを言葉にできたことを、肯定的にフィードバックするのが適切である。
Aさんは、他の患者への大声という行動化の形でしか出せなかった苦痛を、看護師の声かけをきっかけに「テレビの音が父の声に聞こえた」「子どものころ父が暴れて怖かった」と言葉で語ることができた。 これは治療的に大きな一歩なので、看護師はその言語化そのものを認めて返し、「つらいときは言葉にしてよい」という体験を重ねてもらう。
背景には、幼少期の逆境体験が現在の刺激（大きな音）によって呼び起こされるトラウマ反応がある。 行動を叱るのではなく、何が引き金になったのかを本人と一緒に確認し、避けられる刺激は環境調整で減らす——これがトラウマインフォームドケアの考え方である。
- 1
他の患者に大声を出さないよう指導する。不正解
大声を出さないよう指導するだけでは、なぜそうなったのかという背景（音が過去の恐怖を呼び起こしたこと）に届かない。行動を抑えても引き金が残る限り繰り返される。
- 2
過去のつらい体験は思い出さないよう伝える。不正解
つらい体験を「思い出さないように」と求めることは回避の強要である。回避はかえって症状を維持させ、話してもよい相手がいないという孤立を深める。
- 3
日中、大音量のテレビに慣れる練習を提案する。不正解
大音量に慣れる練習は、専門的な準備のない曝露であり、再体験（フラッシュバック）を誘発して再トラウマ化を招く危険がある。看護師の判断で行うべきものではない。
- 4
気持ちを言語化したことを肯定的にフィードバックする。正解
行動化ではなく言語化できたことを認めて返すことで、感情への対処として「言葉にする」方法が強化される。同時に何が引き金だったかを一緒に整理でき、テレビの音量やAさんの居場所といった環境調整にもつなげられる。
📚 これとセットで理解しよう
過去の逆境体験が現在の反応を引き起こしていると理解して関わる枠組みを、トラウマインフォームドケアという。
- トリガー（引き金）＝過去の体験を想起させる音・におい・言葉・状況。本人と一緒に特定し、避けられるものは環境調整する
- 逆境的小児期体験〈ACEs〉＝虐待・ネグレクト・家庭内の機能不全（保護者のアルコール問題、暴力など）。成人期の精神的・身体的健康に長く影響する
- 夕方に症状が強まる背景には、疲労・空腹・スタッフの交代・面会時間の終わりなどその時間帯特有の要因がないかを確認する
- 他の患者の安全も同時に守る必要があるため、その場ではAさんを刺激の少ない場所へ誘導し、落ち着いてから振り返る
| R | 内容 |
|---|---|
| Realize（理解する） | トラウマの広範な影響と回復の道筋を理解する |
| Recognize（気づく） | 本人・家族・職員に現れるトラウマの徴候に気づく |
| Respond（対応する） | トラウマの知識を方針・手順・実践に組み込んで対応する |
| Resist re-traumatization（再受傷を防ぐ） | 援助関係のなかで再びトラウマを与えないようにする |
参考: SAMHSA トラウマインフォームドケアの概念枠組み（4つのR・6原則）／日本精神科看護協会 精神科看護の実践指針
出典：「第115回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について