第115回 看護師国家試験 午前 問97 解説
📝 問題
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。 Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前に糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155cm、体重65kgで1か月前から5kg増加している。体温36.3℃、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82mmHgであった。血液検査データは、Hb8.5g/dL、HbA1c8.5%、アルブミン3.1g/dL、クレアチニン3.5mg/dL、K4.0mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15mL/分/1.73m²であった。 Aさんの入院時のアセスメントで適切なのはどれか。
✅ 正解
3
💡 解説
✅ 体液貯留と肺うっ血の所見がそろっており、肺水腫の危険性がある。
Aさんは糖尿病腎症が進み、eGFR 15mL/分/1.73m²、クレアチニン3.5mg/dLと高度の腎機能低下にある。
腎臓からの水・ナトリウムの排泄が追いつかず、体に水がたまっている。 ・1か月で5kgの体重増加 ・下肢の浮腫 ・血圧160/82mmHg
さらに労作時の息切れ、肺野の水泡音、呼吸数28/分の頻呼吸は、すでに肺うっ血が生じていることを示す。低アルブミン血症（3.1g/dL）も血漿膠質浸透圧を下げ、間質へ水が移動するのを後押しする。この状態が進めば肺水腫に至る。
状況設定問題では、示された数値のうち基準を外れているのはどれかを先に仕分けると迷わない。
| 項目 | Aさんの値 | 基準値の目安 | 評価 |
|---|---|---|---|
| 体重 | 65kg（1か月で+5kg） | — | 体液貯留を示唆 |
| 呼吸数 | 28/分 | 12〜20/分 | 頻呼吸 |
| 血圧 | 160/82mmHg | 140/90mmHg未満 | 高血圧 |
| Hb | 8.5g/dL | 女性 12〜16g/dL | 腎性貧血 |
| アルブミン | 3.1g/dL | 3.8〜5.2g/dL | 低下 |
| クレアチニン | 3.5mg/dL | 女性 0.4〜0.8mg/dL | 高度上昇 |
| K | 4.0mEq/L | 3.5〜5.0mEq/L | 基準範囲内 |
| eGFR | 15mL/分/1.73m² | 90以上 | 高度低下 |
| HbA1c | 8.5％ | 合併症予防目標 7.0％未満 | コントロール不良 |
- 1
栄養状態は良好である。不正解
アルブミン3.1g/dLは基準（およそ3.8〜5.2g/dL）を下回り、低栄養・低膠質浸透圧の状態である。体重増加は浮腫によるもので、栄養状態が良好とはいえない。
- 2
高カリウム血症である。不正解
K 4.0mEq/Lは基準範囲（3.5〜5.0mEq/L）内で、高カリウム血症ではない。ただし腎機能低下例では、今後の上昇に注意が要る。
- 3
肺水腫の危険性がある。正解
正しい。体重増加・下肢浮腫・肺野の水泡音・労作時息切れ・頻呼吸・高血圧がそろい、体液過剰による肺うっ血が進んでいる。
- 4
血糖コントロールは良好である。不正解
HbA1c 8.5％は、合併症予防の目標である7.0％未満を大きく上回っており、血糖コントロールは不良である。
📚 ここも一緒におさえておこう
慢性腎臓病〈CKD〉はGFR区分で重症度を分ける。eGFR 15前後は透析導入が検討される段階。
- 糖尿病性腎症は、微量アルブミン尿 → 顕性蛋白尿 → 腎機能低下 → 末期腎不全と進む。
- 腎性貧血はエリスロポエチンの産生低下による。赤血球造血刺激因子製剤〈ESA〉やHIF-PH阻害薬と鉄補充で治療する。
- 透析導入は、腎機能・尿毒症症状・体液貯留（浮腫・心不全）を総合して判断する。
| 区分 | eGFR（mL/分/1.73m²） | 腎機能 |
|---|---|---|
| G1 | 90以上 | 正常または高値 |
| G2 | 60〜89 | 正常または軽度低下 |
| G3a | 45〜59 | 軽度〜中等度低下 |
| G3b | 30〜44 | 中等度〜高度低下 |
| G4 | 15〜29 | 高度低下 |
| G5 | 15未満 | 末期腎不全〈ESKD〉 |
参考: エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン（日本腎臓学会）／糖尿病治療ガイド（日本糖尿病学会）
出典：「第115回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について