第112回 看護師国家試験 午後 問98 解説
📝 問題
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。 Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。 1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。 受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO₂〉82％（room air）。 動脈血液ガス分析（room air）：動脈血酸素分圧〈PaO₂〉45Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO₂〉58Torr。 検査所見：赤血球420万/μL、Hb10.3g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、空腹時血糖98mg/dL、CRP10.1mg/dL。 医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の急性増悪と診断された。 Aさんは入院し、抗菌薬の点滴静脈内注射と酸素投与が開始された。病棟内の歩行の許可が出て、食事も全粥食を半分程度は食べることができた。 Aさんに起こりうる症状で最も注意が必要なのはどれか。
✅ 正解
4
💡 解説
✅ 二酸化炭素がたまっているAさんに高い濃度の酸素を投与すると、CO₂ナルコーシスを起こす危険がある。
慢性閉塞性肺疾患（COPD〈シーオーピーディー〉）のAさんは、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO₂〉58Torrと、もともと血液中の二酸化炭素が多い。それを補うために「酸素が足りない」という刺激で呼吸を保っている。 そこへ高い濃度の酸素を与えると、呼吸のスイッチだった低酸素がなくなって換気が減り、二酸化炭素がさらに増えて意識障害（傾眠・昏睡）に至る。これがCO₂ナルコーシスである。
予防のため、二酸化炭素がたまっている患者の酸素療法では経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO₂〉の目標を88〜92%と低めにし、少ない流量から始めて意識レベルとあわせて観察する。貧血・便秘・高血糖は酸素投与に直接起因する急性合併症ではない。
呼吸性アシドーシスとは
二酸化炭素を吐き出せずに体内へたまり、血液が酸性に傾いた状態。血液ガスではpHが下がり、PaCO₂が上がる。
- 1
貧血不正解
AさんはHb10.3g/dLと貧血があるが、酸素投与で急に悪化するものではなく、最も注意が必要な症状ではない。
- 2
便秘不正解
食事量が全粥食の半分程度にとどまり便秘は起こりうるが、命に関わる急変ではなく、最も注意が必要な症状ではない。
- 3
高血糖不正解
空腹時血糖は98mg/dLと正常で、酸素投与によって高血糖になることもない。
- 4
CO₂ナルコーシス正解
CO₂貯留のある患者への高濃度酸素投与は換気抑制を招き、CO₂ナルコーシス（意識障害・呼吸性アシドーシス）を生じる危険がある。
📚 国試でよく狙われるところ
酸素療法は「なぜ高濃度の酸素がいけないのか」を説明させる形で問われる。酸素も用量を調節する薬と考え、Ⅱ型呼吸不全＝二酸化炭素がたまる型、と対にして覚えよう。
- CO₂ナルコーシスの3徴は高度のCO₂貯留・意識障害・呼吸性アシドーシス。
- CO₂ナルコーシスを起こしたら酸素を止めるのではなく、非侵襲的陽圧換気（NPPV〈エヌピーピーブイ〉）などで換気そのものを助ける。
- 在宅酸素療法〈HOT〉の適応は、PaO₂ 55Torr以下、またはPaO₂ 60Torr以下で睡眠時・運動時に著しい低酸素血症をきたす場合。
| 分類 | 血液ガス | 代表疾患 |
|---|---|---|
| Ⅰ型呼吸不全 | PaO₂ 60Torr以下、PaCO₂ 45Torr以下 | 肺炎、間質性肺炎、肺血栓塞栓症、ARDS |
| Ⅱ型呼吸不全 | PaO₂ 60Torr以下、PaCO₂ 45Torrを超える | COPD、重症喘息、神経筋疾患、肺胞低換気 |
参考: 呼吸器疾患の酸素療法とCO₂ナルコーシスに関する標準的知識
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について