第112回 看護師国家試験 午後 問95 解説
📝 問題
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。 Aさん（53歳、女性）は休日に公園を散歩中、階段から落ちて頭部を強打し、意識を消失した状態で病院に救急搬送された。病院到着時のAさんは開眼せず、声は発しているが理解不能である。痛み刺激には逃れようとする動作がみられる。 Aさんは右側の急性硬膜外血腫と診断され、緊急開頭手術を受けることになった。術前のバイタルサインは、体温37.2℃、呼吸数14/分、脈拍74/分、整。血圧は、搬送時の134/84mmHgから174/66mmHgに上昇し、痛み刺激に対する反応が消失している。 このときのAさんの瞳孔の状態はどれか。
✅ 正解
1・3
⚖️ 出題時に複数の選択肢が正解と認められた「複数正解（救済）」問題です。いずれか一つを選べば正解とされました。
💡 解説
✅ 頭蓋内圧亢進で鉤ヘルニアが切迫し、血腫のある側の瞳孔が散大して対光反射が消失した状態が問われている（出題時に複数の選択肢が正解と認められた問題）。
Aさんは右側の急性硬膜外血腫で、血圧が134/84mmHgから174/66mmHgへ上がって脈圧が開き、痛み刺激への反応も消えている。血腫が大きくなって頭蓋内圧が上がり、鉤ヘルニアが切迫した状態である。
このとき血腫のある側（本問では右）の動眼神経が圧迫され、右の瞳孔が散大して対光反射が消失する。左右の瞳孔の大きさが違う瞳孔不同となり、これが本問で問われている所見である。 Aさんは血圧上昇と脈圧開大がみられる。これに徐脈が加わるとクッシング現象で、意識レベルの低下とともに切迫ヘルニアのサインになる。
瞳孔は左右を必ず見比べる。片側だけが大きいときは、その側の頭蓋内で何かが起きていると考える。 なお本問は出題時の採点で、右の散大に加えて左右差のない図も正答として認められている。
鉤ヘルニアとは
側頭葉の内側（鉤）が押し出されて脳幹を圧迫する状態。まず同じ側の動眼神経が挟まれるため、その側の瞳孔が開く。
脈圧とは
収縮期血圧と拡張期血圧の差。174/66mmHgなら108mmHgで、頭蓋内圧が上がると大きく開く。
- 1
（別紙参照）正解
両眼とも同じ大きさで左右差がない。血腫の側の動眼神経が圧迫される前の段階にあたり、採点では正答の一つとして認められた。
- 2
（別紙参照）不正解
両眼とも針の先ほどに縮んでいる。橋の出血や医療用麻薬の作用でみられる所見で、片側の血腫による圧迫とは異なる。
- 3
（別紙参照）正解
正しい。血腫のある右の瞳孔だけが大きく開いており、右の動眼神経が圧迫されたことを示す。
- 4
（別紙参照）不正解
散大しているのが血腫と反対の左で、右の血腫による圧迫の向きと合わない。
📚 ここも一緒におさえておこう
国試では瞳孔の所見だけを示して病態を当てさせる。「左右差があるか」「大きいか小さいか」の2点で読むと決めて、下の基準と表を対にして覚えよう。
- 正常な瞳孔径は2.5〜4mmで、左右差0.5mm以上を瞳孔不同という。
- 急性硬膜外血腫は中硬膜動脈の損傷が多く、意識清明期を経て急速に悪化するのが典型。
| 瞳孔所見 | 考えられる病態 |
|---|---|
| 一側性の散大＋対光反射消失 | 同側の脳ヘルニア（動眼神経麻痺）、脳動脈瘤による圧迫 |
| 両側性の高度縮瞳（1〜2mm） | 橋出血、有機リン中毒、オピオイド中毒 |
| 両側性の散大＋対光反射消失 | 重篤な脳幹障害、低酸素脳症、抗コリン薬・アトロピン |
| 正中位で中等度散大・固定 | 中脳障害 |
参考: 第112回看護師国家試験 正答（複数正答認定）
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について