第112回 看護師国家試験 午後 問113 解説
📝 問題
次の文を読み112〜114の問いに答えよ。 Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎と診断され緊急入院となった。 入院時、病室でAさんは「ここはどこ」と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量は減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。 身体所見：身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO₂〉93％（room air）。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2。 検査所見：赤血球447万/μL、Hb12.5g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、血糖98mg/dL、Na151mEq/L、K4.0mEq/L、Cl97mEq/L、Ca8.7mg/dL、CRP23.0mg/dL。 入院当日、Aさんは日中は会話ができていたが、夕方からそわそわしながら落ち着かない様子であった。また、話のつじつまが合わず、朝と夕方を間違え急に大きな声を出し、夜中に起きだして自分の荷物を触っていることがあった。翌日、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があり眠れていない。 Aさんの状態はどれか。
✅ 正解
1
💡 解説
✅ 急性発症・日内変動・夜間の焦燥と混乱から、せん妄と考えられる。
Aさんは入院当日の夕方から落ち着かず、話のつじつまが合わない。夜中に起き出して荷物を触り、翌日は日中に眠らず、夜間も焦燥で眠れていない。急性に始まり、症状が一日の中で日内変動するこの状態はせん妄である。
とくに夕方から夜間に悪化しやすく、夕暮れ症候群ともよばれる。 高齢者では、入院という環境の変化に加え、脱水・感染・低酸素・薬剤などが誘因となって生じやすい。Aさんも肺炎と脱水を背景に、入院直後にせん妄を発症したと考えられる。
紛らわしい3つはいずれも眠りの障害で、「起きているときの意識が揺れるか」で切り分けられる。睡眠時遊行症は眠ったままの歩き回り、レム睡眠行動障害は夢に沿った動き、睡眠時無呼吸症候群はいびきと日中の眠気である。
- 1
せん妄正解
急性発症・注意と意識の日内変動・夜間の焦燥と混乱・睡眠覚醒リズム障害はせん妄の典型像である。
- 2
睡眠時遊行症不正解
睡眠時遊行症は主に小児のノンレム睡眠期の歩き回りで、急性の意識変動を伴う本問には該当しない。
- 3
レム睡眠行動障害不正解
レム睡眠行動障害は夢に一致した行動化が特徴で、日中変動を伴う混乱像とは異なる。
- 4
睡眠時無呼吸症候群不正解
睡眠時無呼吸症候群は無呼吸・いびき・日中傾眠が主体で、急性の混乱・焦燥は説明できない。
📚 混同しやすいので注意
せん妄は認知症と並べられ、どちらの状態かを選ばせる形で問われる。「いつ始まったか」と「一日の中で症状が揺れるか」の2点で見分けよう。 見分ける手がかりは発症の速さと症状の動揺である。せん妄は誘因を取り除けば戻りうる状態なので、原因を探すことが最優先になる。
- せん妄の3因子＝準備因子（高齢・認知症・脳血管障害）、直接因子（感染・脱水・低酸素・電解質異常・薬剤）、誘発因子（環境変化・疼痛・不眠・身体拘束）。
- せん妄を起こしやすい薬剤は、不安や不眠に使うベンゾジアゼピン系、抗コリン薬、オピオイド、H2受容体拮抗薬、ステロイド。
- せん妄を見つける代表的な評価尺度はCAMで、急に始まったか・症状が揺れるか・注意が保てるかをみる。ほかにDST、ICDSCがある。
| 項目 | せん妄 | 認知症 |
|---|---|---|
| 発症 | 急性（数時間〜数日） | 潜行性（数か月〜数年） |
| 経過 | 動揺性（夕方から夜間に悪化） | 慢性・進行性 |
| 意識 | 混濁し、注意障害が中核 | 初期は清明 |
| 幻覚 | 幻視が多い | 疾患により異なる |
| 可逆性 | 誘因の除去により可逆的 | 原則として不可逆 |
参考: 老年看護学（せん妄の特徴とアセスメント）
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について