第111回 看護師国家試験 午後 問93 解説
📝 問題
次の文を読み91~93の問いに答えよ。 Aさん(50歳、男性、会社員)は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%(酸素2L/分)。意識は清明。12誘導心電図はV1~V4でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。 その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20/分、脈拍58/分、整、血圧80/40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%(酸素1L/分)。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。 このとき看護師が最初に行うことはどれか。
✅ 正解
3
💡 解説
✅ PCI後の血圧低下・冷汗では、まず穿刺部の出血・血腫の有無を確認する。
経皮的冠動脈形成術（PCI〈ピーシーアイ〉）は大腿動脈や橈骨動脈を穿刺して行うため、術後合併症として穿刺部の出血・血腫・後腹膜出血が起こりうる。帰室時のAさんは血圧80/40mmHgと低下し、顔面蒼白・冷汗を認めており、出血によるショックの初期を疑う。抗凝固薬・抗血小板薬を使用しているため出血リスクはさらに高い。
このとき看護師が最初に行うのは、原因検索として穿刺部の出血・血腫の有無を確認することである。出血を早期に発見できれば圧迫止血や医師への報告など迅速な対応につながる。
他の選択肢は、原因を確かめる前に行うことではない。除細動器の準備は致死的不整脈が確認されてから、鎮痛薬の相談は痛みの訴えがあってから考える。側臥位への変更は穿刺部の安静を妨げる。
血腫とは
血管の外へ漏れた血液が組織の中にたまってかたまりになったもの。腫れ・痛み・皮膚の色の変化として現れる。
抗血小板薬とは
血小板が集まって固まるのを抑え、血栓をできにくくする薬。冠動脈にステントを置いたあとは必ず使うが、出血しやすくなる。
- 1
側臥位にする。不正解
穿刺部圧迫や安静保持のため、通常は仰臥位を保つ。側臥位は優先されない。
- 2
除細動器の準備を行う。不正解
除細動器は致死的不整脈を確認してから。まず出血源のアセスメントが先。
- 3
穿刺部の出血の有無を確認する。正解
血圧低下・冷汗はPCI後の穿刺部出血によるショックを疑う所見。最初に穿刺部を確認する。
- 4
鎮痛薬の処方を医師に相談する。不正解
疼痛の訴えはなく、鎮痛薬相談より循環動態の原因検索が優先される。
📚 国試でよく狙われるところ
術後の急変は「まず何をするか」の順番で問われる。原因を確かめてから手当てをする、と順番で覚えよう。 PCI後の観察は穿刺部の出血・血腫が中心。大腿動脈穿刺では患肢を伸展位で安静とし、足背動脈の触知・皮膚色・冷感を経時的に確認する。
- 後腹膜血腫は外から見えず、腰背部痛と原因不明の血圧低下・貧血の進行で疑う。
- 造影剤による造影剤腎症を防ぐため、術前後の輸液と尿量の確認を行う。
- 冠動脈の再閉塞では胸痛の再燃とST変化がみられる。ただちに医師へ報告する。
出典：「第111回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について