第108回 看護師国家試験 午後 問97 解説
📝 問題
Aさん（82歳、女性）は、Alzheimer（アルツハイマー）型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護〈認知症高齢者グループホーム〉に入所している。息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。 身体所見：体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82 mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8 kg。 検査所見：Ht 40 %、白血球9,800/μL、尿素窒素25 mg/dL。Na 150 mEq/L、尿比重1.030。 外来の看護師が介護職員から追加で収集するAさんの情報で、最も優先するのはどれか。
✅ 正解
1
💡 解説
✅ 発熱・下痢で受診した高齢者では、経過を評価するため過去1週間の体温の変動を最優先に収集する。
Aさんは2日前から活気がなくなり食事量も減って、発熱と下痢で受診した。 体温37.0 ℃は一見すると軽いが、高齢者は平熱が低いことが多く、普段からどれだけ上がったかで判断する。 介護職員は1日1回体温を測っているので、過去1週間の体温変動を聞けば、いつから・どの程度の発熱が続いているかが分かる。 感染症の経過をつかめれば、脱水や全身状態の悪化がどれだけ切迫しているかを判断できる。
本例はNa 150 mEq/L・尿比重1.030に濃縮尿・皮膚の乾燥・手指の冷感が加わり、高張性脱水の所見がそろっている。 原因である発熱と下痢の経過をつかむことが最優先になる。
他の3つは、いま急いで聞く情報ではない。 昨日の睡眠状態だけでは、2日前から続く経過は追えない。 全身の皮膚状態は、介護職員に尋ねなくてもこの場で観察できる。 入所時の体重は1年前の値で、この2日間の変化は読み取れない。
情報収集の優先順位は、生命・全身状態に直結し、経過の評価に使えるものから選ぶ。
高張性脱水とは
水分が電解質より多く失われ、血液中のナトリウム濃度が上がった脱水。強い口渇、濃い尿、皮膚や粘膜の乾燥がみられる。
- 1
過去1週間の体温の変動正解
定期測定されている体温の1週間の推移から発熱の経過・程度を評価でき、全身状態悪化の緊急度判断に直結するため最優先である。
- 2
昨日の睡眠状態不正解
昨日の睡眠状態は参考にはなるが、発熱・下痢・脱水の緊急度評価との直結性は低い。
- 3
全身の皮膚状態不正解
全身の皮膚状態は看護師自身が診察で直接確認できる情報であり、介護職員から優先して聴取すべき情報ではない。
- 4
入所時の体重不正解
入所時の体重は現在の急性変化の評価には遠く、直近の変動のほうが有用で優先度は低い。
📚 混同しやすいので注意
脱水は水と電解質のどちらが多く失われたかで3つに分かれ、症状も補正方法も異なる。
- 高齢者は体内水分量の減少・口渇中枢の感受性低下・腎の尿濃縮力低下により脱水になりやすい
- 脱水を疑う所見＝皮膚ツルゴールの低下・腋窩の乾燥・尿量減少・体重減少
- 高齢者では平熱が低いため、平常時と比べた上昇幅で発熱を評価する
| 種類 | 主に失われるもの | 所見 |
|---|---|---|
| 高張性（水欠乏性）脱水 | 水分 | 血清Na上昇、強い口渇、尿量減少・濃縮尿、皮膚粘膜の乾燥 |
| 等張性（混合性）脱水 | 水と電解質が同程度 | 両者の中間の所見 |
| 低張性（Na欠乏性）脱水 | ナトリウム | 血清Na低下、口渇は軽い、倦怠感・血圧低下・けいれん |
参考: 日本老年医学会「高齢者の脱水症の診療指針」
出典：「第108回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について