第106回 看護師国家試験 午前 問115 解説
📝 問題
次の文を読み115〜117の問いに答えよ。Aさん（70歳、男性）。妻（74歳）と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数16/分、脈拍108/分、血圧200/120mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%であった。 救命救急センター到着時に観察する項目で最も優先するのはどれか。
✅ 正解
3
💡 解説
✅ 救命救急センター到着時に最も優先して観察するのは意識レベルである。
トイレで倒れているところを発見され、ジャパン・コーマ・スケール（JCS〈ジェイシーエス〉）はⅡ-20、右片麻痺があり、血圧は200/120mmHgまで上がっている。 片側の麻痺と著しい高血圧がそろう場面で、まず疑うのは脳の血管の病変である。
気道と呼吸は、呼吸数16/分・SpO2 96%という救急隊からの報告で保たれている。血圧200/120mmHgと高いが、循環が破綻しているわけではない。 次に見るのが意識レベルで、脳の障害の程度と進み方をそのまま映す。 搬送中に悪化していないかを、救急隊が伝えた値と比べて確かめる。
残る3つは、いま最優先で見る項目ではない。 体温36.5℃は基準の範囲内におさまっている。 脈拍108/分に対して心電図で不整脈をみる意味はあるが、意識の変化ほど急を要さない。 尿失禁は倒れたときの状況を知る手がかりになるが、緊急度は高くない。
- 1
体温不正解
体温36.5℃は基準の範囲内で、いま急いで確かめる項目にはならない。
- 2
心電図波形不正解
脈拍108/分に対する心電図の確認は必要になるが、意識の変化を追うほうが先にくる。
- 3
意識レベル正解
意識レベルは脳の障害の程度をそのまま映し、悪化すれば命に直結する。救急隊が伝えたⅡ-20と比べ、搬送中の変化を確かめる。
- 4
尿失禁の有無不正解
尿失禁は倒れた場面を推測する手がかりになるが、緊急度は低い。
📚 丸暗記より仕組みで覚えよう
JCSは「目が覚めているか」だけを見て桁を決め、その桁のなかで刺激の強さによって数字が決まる。3段階で覚えよう。
- Ⅰ桁＝刺激しなくても目を覚ましている（1・2・3）
- Ⅱ桁＝刺激すると目を覚ます（10・20・30）
- Ⅲ桁＝刺激しても目を覚まさない（100・200・300）
- 数字が大きいほど重い。Ⅱ-20は、大きな声で呼びかけたり体を揺さぶったりすると開眼する状態である
参考: 意識障害の評価（ジャパン・コーマ・スケール）に関する標準的看護／医学書院『系統看護学講座 成人看護学 脳・神経』
出典：「第106回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について