第104回 看護師国家試験 午後 問101 解説
📝 問題
次の文を読み100〜102の問いに答えよ。Aちゃん（生後4か月、女児）は、4、5日前から鼻汁と咳嗽とが出現し、今朝から38.0〜39.0℃の発熱があり水分摂取が困難になったため受診した。検査の結果、RSウイルス抗原陽性で急性細気管支炎と診断され入院した。入院時、口唇色と顔色はやや不良、呼吸数60/分、心拍数150/分、血圧90/52 mmHgで、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88%であった。血液検査データは、赤血球480万/μL、Hb 12.8 g/dL、Ht 39%、白血球12,000/μL、CRP 5.5 mg/dL。動脈血液ガス分析は、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉45 Torr、動脈血酸素分圧〈PaO2〉58 Torrであった。胸部エックス線撮影で肺野に異常陰影は認められない。 Aちゃんは点滴静脈内注射が開始された。処置中、Aちゃんは嗄声で啼泣したが流涙はなく、激しく抵抗することもなかった。処置後に病室に戻ったが、皮膚の弾性が低下しており活気がない。 看護師がAちゃんの呼吸状態と併せて観察する項目で優先度が高いのはどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ 脱水が進んでいるため、呼吸状態と併せて排尿の有無を観察する優先度が高い。
4、5日前から水分がとれておらず、いま脱水が進んでいる。 泣いても涙が出ない、皮膚をつまむと戻りが遅い（ツルゴールの低下）、活気がない——どれも体の水分が足りないサインである。
脱水の程度をいちばん確かに映すのは尿である。体の水分が減れば尿量は減り、おむつが濡れなくなる。呼吸状態とあわせて、排尿の有無とおむつの重さをみていく。
他の選択肢はこの場面では優先度が下がる。哺乳力は水分がとれているかの手がかりだが、とれていないことはすでに分かっている。排便は水分の状態を映しにくく、瞳孔は脳の状態をみる指標で、眼瞼結膜の色は貧血をみるものである。
ツルゴールとは
皮膚の張りのこと。つまんで離したときの戻り方で、体の水分が足りているかをみる。
- 1
哺乳力不正解
哺乳力は水分をとれているかの手がかりになるが、水分摂取が困難なことはすでに分かっている。いま知りたいのは体に残っている水分の量である。
- 2
排尿の有無正解
尿量は体に残っている水分をいちばんよく映す。おむつが濡れない時間が続けば脱水が進んでいる。
- 3
排便の有無不正解
排便の有無は体の水分の状態を映しにくい。下痢が続くときは水分が失われる経路としてみるが、Aちゃんの症状は呼吸器のものである。
- 4
瞳孔の大きさ不正解
瞳孔の大きさは脳の状態をみる指標。意識障害やけいれんが疑われるときに確かめる項目である。
- 5
眼瞼結膜の色調不正解
眼瞼結膜の色調は貧血をみるもの。AちゃんはHb 12.8 g/dLで貧血はない。
📚 ここも一緒におさえておこう
乳児は体重の約70%が水分で、成人より脱水になりやすい。どこを見れば脱水に気づけるかを、体の上から順に覚えよう。
- 見て分かるサイン＝大泉門のへこみ、目のくぼみ、泣いても涙が出ない、口や舌の乾き。
- 触れて分かるサイン＝手足が冷たい、毛細血管再充満時間が2秒以上に延びる。
- 量で分かるサイン＝尿量の減少（おむつが濡れない）、体重の減少。
参考: 小児看護学 脱水のアセスメントと看護
出典：「第104回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について