第113回 看護師国家試験 午前 問119 解説
📝 問題
次の文を読み118〜120の問いに答えよ。 Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。 身体所見：体温36.8℃、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%（room air）。 検査所見：赤血球300万/μL、Hb 9.0g/dL、CRP 0.3mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（+）。 午前11時、Aさんの母親Bさん（80歳）は、余震が続くため避難する途中で転倒し、歩行が困難となった。Bさんは、孫のCさん（14歳、女子）に付き添われて救急車で病院に搬送された。Bさんは、意識は清明で、腰痛を訴えている。バイタルサインは、呼吸数16/分、脈拍90/分、血圧135/80mmHgで、排尿によって着衣が濡れている。 Bさんの診察を待っている間に、Bさんの隣にいるCさんがうずくまっているのを看護師が発見した。Cさんのバイタルサインは、呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40mmHgで、手のしびれ、動悸を訴えている。 看護師の初期対応で優先度が高いのはどれか。
✅ 正解
4
💡 解説
✅ 初期対応で優先度が高いのは、Cさんの経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉の測定である。
Cさん（14歳）は呼吸数36/分と頻呼吸で、手のしびれ・動悸を訴え、災害という強いストレス下でうずくまっており、過換気症候群（急性のストレス反応）が疑われる。手のしびれは呼吸性アルカローシスによるテタニー症状に合致する。 急に呼吸状態が変化したCさんに対し、まず客観的な指標である経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉を測定して呼吸・全身状態を評価することが、優先度の高い初期対応である。
一方、Bさんは意識清明でバイタルサインもおおむね安定しており、緊急性は低い。複数の対象がいる場面では、急変・悪化の徴候を示す人の状態評価を優先するのが原則である。
- 1
Bさんの着衣の交換不正解
意識清明でバイタルの安定したBさんの優先度は、急変したCさんより低い。
- 2
Bさんの既往歴の確認不正解
Bさんの既往歴の確認は、状態が安定している時点では緊急性が低く、優先度は高くない。
- 3
Cさんの四肢の保温不正解
四肢の保温は呼吸状態の評価より優先されず、まずCさんの呼吸・全身状態の客観的評価が必要である。
- 4
Cさんの経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉の測定正解
頻呼吸で手のしびれ・動悸を訴え急変したCさんに対し、SpO2を測定して呼吸・全身状態を評価することが優先度が高い。
📚 国試でよく狙われるところ
過換気症候群は不安や強いストレスで換気が過剰になり、血液中の二酸化炭素が減って呼吸性アルカローシスを来す状態。手指や口周囲のしびれ、テタニー、めまい、動悸がみられる。
- 対応は安心させ、ゆっくりした呼吸を促すことが基本。ペーパーバッグ法は低酸素血症を招く危険があり行わない。
- 必ず器質的疾患（肺血栓塞栓症、気胸、心疾患、代謝性アシドーシスの代償）を除外する。SpO2・意識・胸痛の有無を客観的に評価する。
- 災害時のトリアージ（START法）は歩行の可否→呼吸→循環→意識の順に評価し、赤（Ⅰ・最優先治療群）・黄（Ⅱ・待機的治療群）・緑（Ⅲ・保留群）・黒（0・死亡群）に区分する。
参考: 災害時のトリアージ・初期対応に関する標準的看護
出典：「第113回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について