第112回 看護師国家試験 午前 問118 解説
📝 問題
次の文を読み118〜120の問いに答えよ。 Aさん（57歳、男性、無職）は妻（55歳、会社員）と2人で暮らしている。Aさんは、飲酒が原因で仕事での遅刻や無断欠勤が続いたため1年前に職場を解雇された。その後も朝から自宅で飲酒する生活が続き、体調が悪化したため受診し、アルコール性肝硬変とアルコール依存症と診断された。医師から断酒を指導されていたが実行できず通院していなかった。 Aさんは最近、倦怠感が強く食欲がなく、1週間前から飲酒もできなくなった。妻に付き添われて受診した際、外来のトイレで吐血し倒れ食道静脈瘤破裂と診断され入院した。 身体所見：呼びかけに応じるが反応が遅い。腹水や浮腫はない。手指の振戦はない。体温37.0℃、呼吸数22/分、脈拍98/分、整、血圧92/50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（room air）。 入院時、Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
✅ 正解
2
💡 解説
✅ 食道静脈瘤破裂による吐血では、誤嚥・窒息を防ぐためにまず身体を側臥位にする。
食道静脈瘤破裂で吐血しているAさんは、意識レベルが低下気味（呼びかけに応じるが反応が遅い）で、血圧も92/50mmHgと低い。 この状態では吐物や血液を誤嚥して窒息する危険が高いため、まず身体を側臥位にして気道を確保し、吐物・血液が気道に流れ込むのを防ぐ。側臥位は誤嚥・窒息予防の基本的な体位管理であり、緊急時の安全確保として優先度が高い。
残る3つは、まず気道を守るという優先順位で外れる。上半身の挙上は血液が咽頭・気道側へ回りやすく血圧が低い状況にも向かず、頭部の冷罨法はこの病態に効かず、SpO2は98%（room air）と保たれているため酸素療法も急がない。
体位を整えたあとも、出血性ショックの徴候（頻脈・血圧低下・意識レベルの低下）が進んでいないかを続けて観察する。
- 1
上半身を挙上する。不正解
吐血が続く状況で上半身を挙上すると血液が気道側へ回りやすく、血圧低下時の体位としても望ましくない。
- 2
身体を側臥位にする。正解
側臥位にして吐物・血液の誤嚥と窒息を防ぐ体位管理は、吐血時の安全確保として適切で正しい。
- 3
頭部の冷罨法を行う。不正解
頭部の冷罨法は食道静脈瘤破裂・吐血の病態に対する有効な処置ではない。
- 4
酸素療法の準備をする。不正解
SpO2は98%と保たれており、まず誤嚥・窒息を防ぐ体位管理が先で、酸素療法の準備が最優先とはいえない。
📚 ここも一緒におさえておこう
食道静脈瘤は肝硬変による門脈圧亢進症で生じる。腸から肝臓へ血液を運ぶ門脈の圧が高くなり、行き場を失った血液が食道の細い静脈に流れ込んでこぶを作るためで、破裂すると大量吐血と出血性ショックを来す。 緊急止血には内視鏡的静脈瘤結紮術〈EVL〉や内視鏡的硬化療法〈EIS〉が行われる。
- 吐血時の対応＝側臥位（顔を横に向ける）で気道を確保、口腔内の血液を除去、静脈路確保と輸液・輸血の準備、バイタルサインと出血量の観察
- 吐血（鮮紅色〜コーヒー残渣様）は上部消化管出血、タール便（黒色便）は上部〜中部消化管出血を示す
- 肝硬変では消化管出血が血中アンモニアを上昇させ、肝性脳症（意識がぼんやりする状態）の誘因になる
| 喪失量（循環血液量に対する割合） | 主な所見 |
|---|---|
| 15%まで | ほぼ無症状〜軽度の頻脈 |
| 15〜30% | 頻脈、脈圧の低下、皮膚の冷感・蒼白、不安感 |
| 30〜40% | 収縮期血圧の低下、頻呼吸、乏尿、意識レベルの低下 |
| 40%超 | 著明な血圧低下、意識障害、無尿 |
参考: 医療情報科学研究所編『病気がみえる 消化器』／消化管出血・吐血時の初期対応（気道確保・体位管理）
出典：「第112回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について