第109回 看護師国家試験 午前 問91 解説
📝 問題
A さん（60歳、男性、元建設業）は、妻（57歳）と2人暮らし。2年前に悪性胸膜中皮腫と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。バイタルサイン：体温36.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧126/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）86〜90 %（room air）。身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。血液所見：赤血球370万/μL、Hb 8.8 g/dL、白血球6,700/μL、総蛋白5.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、CRP 1.5 mg/dL。動脈血液ガス分析（room air）：pH 7.31、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）40 Torr、動脈血酸素分圧（PaO2）63 Torr。胸部エックス線写真：胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。 A さんの呼吸困難の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。
✅ 正解
1・3
💡 解説
✅ 呼吸困難の原因は胸水（胸膜肥厚・肋骨横隔膜角の鈍化）と貧血（Hb 8.8 g/dL）である。
悪性胸膜中皮腫は胸膜から発生する腫瘍で、胸水の貯留と胸膜の肥厚を高い頻度で起こす。 本症例の胸部エックス線写真では胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化がみられ、これは胸水がたまっているときの典型的な所見である。 両側の下肺野で呼吸音が減弱していることも、胸水による肺の圧排を裏づける。
もう一つの原因は貧血である。 Hb 8.8 g/dLは基準値を大きく下回り、酸素を運ぶ力が落ちるため、組織へ届く酸素が不足して労作時の息苦しさや倦怠感を招く。 悪性腫瘍に伴う慢性の炎症や化学療法の影響で、貧血は起こりやすい。
血液ガスはPaO2 63 Torrの低酸素血症を示す一方、PaCO2は正常で二酸化炭素はたまっておらず、pHもアルカリ側ではなく酸性側にある。 画像では肺の虚脱もみられない。
肋骨横隔膜角とは
胸部エックス線写真で、肋骨と横隔膜がつくる鋭くとがった角。胸水がたまるとここが埋まって鈍くなる。
- 1
胸水正解
胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化、下肺野の呼吸音減弱は胸水貯留の所見で、肺を圧排し呼吸困難を生じる。
- 2
気胸不正解
エックス線で肺虚脱なしと明記されており、気胸は否定される。
- 3
貧血正解
Hb 8.8 g/dLの貧血は酸素運搬能を低下させ、息苦しさや倦怠感の原因となる。
- 4
CO2ナルコーシス不正解
PaCO2は40 Torrと正常でCO2貯留はなく、CO2ナルコーシスは生じていない。
- 5
呼吸性アルカローシス不正解
pH 7.31は酸性側でアシドーシス傾向であり、呼吸性アルカローシスではない。
📚 国試でよく狙われるところ
呼吸困難の原因を検査値から絞る問題では、画像・血液・血液ガスの3つを順に当てはめると答えを絞れる。 画像は胸水・気胸・浸潤影、血液はHb（酸素を運ぶ力）、血液ガスは低酸素か二酸化炭素の貯留かを見る。
- 悪性胸膜中皮腫は石綿（アスベスト）ばく露が最大の危険因子で、ばく露から20〜40年という長い潜伏期の後に発症する。
- 石綿による健康被害は石綿健康被害救済法や労災保険による補償の対象となる。
- 胸水貯留では、患側の呼吸音減弱、打診での濁音、声音振盪の低下がみられ、胸部エックス線で肋骨横隔膜角の鈍化を認める。
- 呼吸困難が強ければ胸腔穿刺・胸腔ドレナージで排液し、再貯留を繰り返す場合は胸膜癒着術を行う。
- 貧血でもSpO2は低下しにくい。SpO2はヘモグロビンの何%に酸素が結びついているかを示すもので、運ばれる酸素の総量そのものではない。
| Ⅰ型呼吸不全 | Ⅱ型呼吸不全 | |
|---|---|---|
| 定義 | PaO2 60 Torr以下でPaCO2は45 Torr以下 | PaO2 60 Torr以下でPaCO2が45 Torrを超える |
| 代表疾患 | 肺炎、間質性肺炎、肺水腫、肺血栓塞栓症 | 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪、神経筋疾患、鎮静薬による換気低下 |
| 酸素投与 | 比較的高濃度も可能 | CO2ナルコーシスに注意し低流量から |
出典：「第109回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について