第105回 看護師国家試験 午前 問92 解説
📝 問題
次の文を読み91〜93の問いに答えよ。Aさん（64歳、女性）は、慢性閉塞性肺疾患で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉89%であった。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧〈PaO2〉60Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉68Torr、pH7.29であった。Aさんは肺炎による急性呼吸不全と診断され、点滴、膀胱留置カテーテルの挿入および気管内挿管が実施された。 このときのAさんの観察で最も注意すべき状態はどれか。
✅ 正解
5
💡 解説
✅ 気管内挿管の後は、チューブの位置のずれや閉塞を知らせる呼吸音の減弱に最も注意する。
気管内挿管の直後にまず確かめるのは、チューブが正しい位置にあるかどうかである。 深く入りすぎると先端が右主気管支へ進み、左肺に空気が入らなくなる。左右の胸の上がりと呼吸音を聴き比べ、呼吸音の減弱に気づくことが求められる。
痰による閉塞や、陽圧の換気で肺に穴があく気胸も、同じように呼吸音の減弱として現れる。どれも短い時間で命に関わる。
残る4つは、いま最優先で見る所見ではないか、起こる向きが逆である。
片肺挿管とは
気管チューブが深く入りすぎて、片方の気管支だけに入った状態。分かれ方の角度から右に入りやすく、左の呼吸音が減る。
- 1
乏尿不正解
膀胱留置カテーテルが入っており、尿量は続けて追える。脱水があるので観察は要るが、挿管直後の数分を争う変化ではない。
- 2
血圧上昇不正解
逆。人工呼吸の陽圧は胸の中の圧を上げて心臓へ戻る血液を減らすため、血圧は下がる方向へ動きやすい。
- 3
末梢冷感不正解
末梢の血流が落ちたときに現れるサイン。Aさんは血圧が保たれており、いま最優先で見る所見ではない。
- 4
下肢の浮腫不正解
水分がたまって数日かけて現れる変化。搬送直後のAさんでは、むしろ脱水が問題になっている。
- 5
呼吸音の減弱正解
チューブが右主気管支へ入り込んだ片肺挿管では、左の呼吸音が減る。痰づまりや気胸でも同じ所見が出るため、挿管後は左右を必ず聴き比べる。
📚 ここも一緒におさえておこう
気管挿管は、入れた後に何を確かめるかが問われる。位置の確認から日々の管理まで、順番で覚えよう。
- 位置の確認は、左右の胸の上がり、呼吸音の左右差、心窩部で気泡音が聞こえないことの3点。そのうえで胸部エックス線写真で先端の位置を確かめる。
- カフ圧は高すぎると気管の粘膜の血流を妨げ、低すぎると口の中の分泌物が肺へ流れ込む。定期的に測って調整する。
- 口腔ケアと頭部挙上で人工呼吸器関連肺炎を防ぐ。
参考: 系統看護学講座 成人看護学 呼吸器／系統看護学講座 基礎看護技術
出典：「第105回看護師国家試験の問題および正答について」（厚生労働省）を加工して作成 → 出典について